随着“医改”的不断深化，“全民医保”的推进，医疗保险多层次体系的不断构建，医疗保险政策规定也在不断更新和完善。为规范医护人员的诊疗行为，提高医保政策的执行力度，更好地为病人服务，医保部特对各项医保政策进行梳理并解读如下：
一、我院实施联网结算的各医保局（中心）

二、基本医疗保险年度
1、湖南省医保、长沙市（大学生除外）医保、长沙县医保、浏阳市医保、宁乡市医保、湖南省内外异地医保：自然年度（每年1月1日——12月31日为一个医保年度）。

2、新入学大中专院校学生医保待遇享受期为缴费当年9月1日至次年12月31日。

三、住院起付标准
1、湖南省（含长沙地区及省内异地）职工医保: 年度累计起付标准不超过2000元，三级医院第一次住院起付标准为1100元，同级别医院第二次及以上住院起付标准按50%计算。
2、湖南省（含长沙地区及省内异地）居民医保：年度累计起付标准不超过3000元，三级医院第一次住院起付标准为1200元，同级别医院第二次及以上住院起付标准按50%计算。
3、跨省异地：参照当地医保政策，每个地区均不同。

四、住院最高封顶线
1、湖南省（含长沙地区及省内异地）城镇职工医保：65万/年（含大病互助）。
2、湖南省（含长沙地区及省内异地）城乡居民医保：55万/年（含大病互助）。
3、跨省异地：参照当地医保政策，每个地区均不同。

五、急诊抢救费用

湖南省、长沙市、长沙县、浏阳市、宁乡市、湖南省内异地、跨省异地医保，在住院前72小时内，发生的不间断的急诊抢救费用，凭急诊抢救发票原件，经医保部审核后可纳入本次住院费用按医保结算。

六、意外伤害
1、湖南省、长沙市、长沙县、浏阳市、宁乡市医保：
（1)意外伤害是指因疾病原因或不慎摔倒所致的不同程度的外伤。但交通事故（有第三方责任人）、他伤、工伤、公共卫生事件、境外等引起的外伤，不能纳入意外伤害范畴。
（2）流程：按照参保区域领取意外伤害审批表（病室主治医生处） → 按照表格内容要求如实填写完善 → 由相关部门证明并加盖公章后交医保部。
2、省内外异地： 湖南省内外异地（城职、居民）意外伤害及与外伤有关联的疾病能否报销，须判断患者具体受伤情况及参保地实际政策。如有必须经过当地审核的情况，须患者及时向当地报备并在联网信息系统内审核同意后，方可在医院联网结算。

七、出院带药要求和标准
医保病人出院不得带检查、治疗项目、注射药品及与疾病无关的药品；出院带药的品种和数量必须遵守《处方管理办法》和《长期处方管理规范》。

八、哪些不能纳入医保报销
1、应当从工伤保险基金中支付的；

2、应当由第三人负担的；

3、应当由公共卫生负担的；

4、在境外就医的；

5、体育健身、养生保健消费、健康体检、美容以及非功能性整形、矫形手术等；

6、在监狱服刑期间以及因为犯罪行为发生的医疗费用；

7、国家和我省规定不予支付的其他情形。

九、大病保险政策
1、起付标准：从2023年1月1日起，对参保人员一个自然年度，累计个人自付部分（扣除完全自费项目）的医疗费用，扣除16000元大病保险起付线以后，可享受大病保险补偿政策。特困人员、低保对象、返贫致贫人员大病保险补偿起付线降低50%（8000元）；
2、一个自然年度内累计个人自付部分（扣除完全自费项目）的医疗费用，扣除大病保险起付线以后，职工大病保险支付比例为90%，最高支付限额为50万。居民大病保险扣除大病起付线以后，分四段累计补偿：0到3万元（含）部分报销60%；3万元以上至8万元（含）部分报销65%；8万元以上至15万元（含）部分报销75%；15万元以上部分报销85%，最高支付限额为40万元。对特困人员、低保对象、返贫致贫人员取消最高支付限额。

十、口腔门诊单病种
1、长沙市、宁乡市、长沙县、浏阳市职工医保口腔单病种
（1）根管治疗术——牙髓病、根尖周病
（2）牙周基础治疗术——牙周炎
（3）埋伏阻生牙拔除术——埋伏阻生牙
（4）复杂牙拔除术——残根残冠、移位错位牙、多生牙等
2、湖南省医保口腔单病种
（1）根管治疗术——牙髓病、根尖周病
（2）牙周基础治疗术——牙周炎
（3）埋伏阻生牙拔除术——埋伏阻生牙
（4）复杂牙拔除术——残根残冠、移位错位牙、多生牙等
（5）窝洞充填术——龋病、非龋病等
（6）死髓牙保护治疗术——牙体缺损较大而无法充填治疗且经根管治疗的、前后牙等
备注：参保人员患上述疾病门诊治疗的，在职人员自付比例为包干费用标准的20%，退休人员自付包干费用标准的15%，享受公务员医疗补助的按有关规定执行。
 
十一、腰椎间盘突出症门诊单病种

适用对象：长沙市城镇职工医保参保人员

适用疾病：腰椎间盘突出症

包干定额标准：1500元/人次，每人一年内可享受2次。普通职工参保人员自付包干定额的20%，享受公务员医疗补助的按有关规定执行。包干定额标准不包含影像学检查费用。

备注：门诊连续治疗时间不得少于10天，不得超过20天，治疗项目不得少于2种；一次性预交费用1000元，治疗结束后退还自付部分外的费用；由于各种原因不能按诊疗计划完成治疗且治疗时间未达10天或20天还不能完成治疗的，由参保人员全额支付实际发生医疗费用。

十二、特殊病种门诊
1、湖南省直、长沙市医保（含居民医保）参保患者可在我院申报特殊门诊的病种如下：
恶性肿瘤门诊康复治疗、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、高血压III级、糖尿病、冠心病、脑血管意外后遗症康复治疗、血友病、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、肝硬化、帕金森病、肺心病、哮喘、风湿性心脏病、类风湿性关节炎、慢性乙型肝炎、原发免疫性血小板减少症、多发性硬化症、重症肌无力、肝豆状核变性、多发性骨髓瘤、系统性硬化症、视神经脊髓炎谱系疾病、垂体瘤、克罗恩病、癫痫、阿尔茨海默病、中重度银屑病、肺动脉高压、地中海贫血、慢性阻塞性肺疾病、肾病综合症、强直性脊柱炎、前列腺增生症、子宫内膜异位症（术后6个月内）
2、特门初审及复审时间：

线下申请：

岳麓院区-长沙市医保：每月1—10日工作日；

湖南省医保：（初次申请）3、6、9、12月1-10日的工作日

                    （复审）每月1—10日工作日

滨水新城院区-长沙市医保：每月底最后三个工作日；

湖南省医保：（初次申请）2、5、8、11月月底最后三个工作日

             （复审）每月底最后三个工作日

线上复审：

申请时间：线上可复审范围内的门诊慢特病种，待遇到期前2个月至到期后1个月；

申请渠道：“湘医保”APP；

不可线上申报的情况：非线上申报范围内病种、不满足线上复审申请条件、线上复审审批不通过的、错过病种线上复审时间的，上述情况仍须线下进行复审申请。

十三、生育医保

湖南省本级、长沙地区生育住院限额包干结算，均需要交生育证、夫妻双方身份证复印件到医保部办理生育医保登记，长沙地区以外的生育保险暂不纳入联网结算。

1、湖南省医保、长沙地区职工医保（不含灵活就业）

（1）孕28周合并有围产期妊娠疾病且有相关治疗住满5天以上（含5天）可纳入生育保险报销，限额2000元/人，同一种疾病两次住院时间间隔需满28天。

（2）分娩住院按出院诊断限额包干结算。

（3）早孕人流门诊报销400元、住院报销1000元(凭结婚证和夫妻双方身份证复印件报销)，中孕引产（孕14周及以上）住院报销1600元（凭生育证和夫妻双方身份证复印件报销）。

（4）门诊产前检查：备案后可享受单胎产检门诊报销600元，多胎700元。

2、长沙地区居民医保

平产分娩住院定额报销2000元，剖宫产住院定额报销3000元；门诊产前检查，经生育备案后可享受600元限额报销 。

3、灵活就业参保人员

生育住院医疗费用按相关规定一次性补助，住院补助1300元。

十四、湖南省、长沙市离休医保政策
1、门诊就诊带药规定
（1）急性病不超过15天，慢性病不超过30天量，品种不超过6种，单次药品费≤800元，出院后15天后方可在门诊开药。
（2）超常规剂量用药需由主诊医生书面说明报医保办同意备案或经医保局批准后方能记帐取药，否则发生的医疗费用医保局将不予支付。
2、离休干部住院规定
（1）出院带药规定
急性病不超过7天，慢性病不超过30天量，品种不超过6种；
出院带药必须上医嘱（限口服药），不能带与疾病无关的药品。
（2）离休干部住院时间原则上不超过90天，如有特殊情况需延长住院时间的，需在住院满90天后3个工作日内书面报告医保局。
（3）离休干部住院期间未经医保局同意不得中途断帐。
（4）住院时间间隔未满15天的，医院（科室）要及时向医保局提供书面报告并说明理由。
（5）因病情需要住监护室且超过7天的要书面报告医保部→再报湖南省、长沙市医保局离干办备案。
（6）物理治疗必须有专门的记录单，治疗前必须有专科医师会诊，每次治疗后需有患者或家属签字认可，并在病情记录有记载。
（7）不得开具目录外的诊疗及药品，如病情需要使用目录外的药品及特殊检查，需填表报医保办经省市离干办审批后方可使用。

十五、湖南省、长沙市、望城区工伤医保政策

新发工伤和老工伤急性复发患者（含待定工伤）可在我院住院治疗。工伤患者门诊带药要求：急性病不超过15天，慢性病不超过30天，品种不超过4种，限与工伤伤情相关的诊疗。

因我院为长沙市工伤康复一体化定点医疗机构，故一般市工伤患者可在我院进行工伤康复门诊，初次受伤已在我院治疗的市工伤患者在劳动能力鉴定前，可享受工伤康复住院。

十六、跨省异地医保联网结算

跨省异地（城职和居民）联网患者向当地备案，做好异地安置或转诊手续后凭身份证、社会保障卡或医保电子凭证办理医保联网结算。