一、什么是起付标准？

是指基本医疗保险统筹基金开始支付的标准，起付标准以下的医疗费由个人全额支付，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用扣除政策自付以后按比例计算。

湖南省（含长沙地区及省内异地）城镇职工医保的年度累计起付标准不超过2000元，三级医院第一次住院起付标准为1100元，同级别医院第二次及以上住院起付标准按50%计算；

湖南省（含长沙地区及省内异地）城乡居民医保：年度累计起付标准不超过3000元，三级医院第一次住院起付标准为1200元，同级别医院第二次及以上住院起付标准按50%计算。

二、什么是政策自付？

即按政策规定的自费部分：包括特殊检查、特殊治疗、乙类药品的自费部分、全自费药品、超标准床位费以及基本医疗保险政策明确规定不予支付的各种其他费用。

三、什么是比例自付？

比例自付是指参保人员实际发生的医疗费用减去“政策自付”、“起付标准”后，再根据个人自付的比例计算出的个人自付费用。

城镇职工医保在职参保人员在三级医院住院的个人负担比例为15%，退休参保人员个人负担比例为13%。

城乡居民医保参保人员在三级医院住院的个人负担比例35%。

四、什么是年度医疗统筹基金最高支付限额？

医保年度医疗统筹基金最高支付限额也称封顶线，是指除“起付线”、“政策自付”外进入统筹基金支付的最高限额，超出大病互助封顶线金额由参保人员全额自付。

1、湖南省城镇职工医保、城乡居民医保住院（含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理）医疗费用的最高实际支付限额为15万；

2、湖南省职工医保大病保险年度最高支付限额为50万、城乡居民医保为40万。对特困人员、低保对象、返贫致贫人员取消最高支付限额。

3、参保人员的住院医疗费用，年度累计超过基本医疗保险统筹基金及大病保险最高支付限额后，超过部分由参保人员完全自付，享受公务员医疗补助的参保人员上述自付部分按国家规定予以补助。

五、什么是大病保险？

大病保险是以参保人员个人缴纳为主，互助互济性质的一种保险形式，用于解决超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。

对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除16000元大病保险起付线以后，可享受大病保险补偿政策。职工大病保险支付比例为90%，最高支付限额为50万。居民大病保险扣除大病起付线以后，分四段累计补偿：0到3万元（含）部分报销60%；3万元以上至8万元（含）部分报销65%；8万元以上至15万元（含）部分报销75%；15万元以上部分报销85%，最高支付限额为40万元。对特困人员、低保对象、返贫致贫人员大病保险补偿起付线降低50%，取消最高支付限额。

六、医保年度如何计算？

湖南省城镇职工医保、城乡居民医保设定每年1月1日至12月31日为一个“医保结算年度”；新入学大中专院校学生医保待遇享受期为缴费当年9月1日至次年12月31日。

七、哪些情况就医所发生的医疗费用，不得列入基本医疗保险基金支付范围？

1、应当从工伤保险基金中支付的；

2、应当由第三人负担的；

3、应当由公共卫生负担的；

4、在境外就医的；

5、体育健身、养生保健消费、健康体检、美容以及非功能性整形、矫形手术等；

6、在监狱服刑期间以及因为犯罪行为发生的医疗费用；

7、国家和我省规定不予支付的其他情形。

八、什么是基本医疗保险门诊慢特病？

基本医疗保险门诊慢特病是遵循以人为本，公平公正；立足基本，合理保障；统一标准，规范程序；完善机制，动态管理的基本原则，诊断和治疗方案明确、病情稳定、门诊药品费用较高，需要在门诊长期治疗的慢性病、特殊疾病。

九、工伤保险的相关概念：

1、什么是工伤人员？

工伤人员是指被人力资源和社会保障行政部门依法认定的职工。

2、什么是待定工伤人员？

待定工伤人员是因工作遭受事故伤害或者职业病的职工在人力资源和社会行政部门依法作出认定之前，称为待定工伤人员。

3、什么是工伤复发？

工伤复发指工伤职工因工伤事故或患职业病，经过医疗康复机构采取必要的诊疗与康复，确定伤情已治愈或稳定，在停工留薪期满后又出现与原工伤有直接关系的明显症状、体征及并发症。如:胫骨平台骨折术后，患者出现的膝关节创伤性关节炎需继续治疗的。